Förändring i parterapi.
Ny berättelse - ny erfarenhet

För en tid sedan ombads jag hålla en kurs i parterapi. Jag skulle sagt nej om jag inte snabbt upplystes om det den skulle äga rum i en vacker stad i Provence. Där hade jag inte varit så det fick bli ett ja. Sedan kom tvivlet. Vad skulle jag säga? Jag blev tvingad att tänka.

 Magnus Ringborg

Vad är parterapi?
Den första delen i denna text presenterar ett övergripande perspektiv på förändring i parterapi. Huvudtesen är att välkända bona-fide-terapier som inriktar sig på par kan ses som antingen huvudsakligen inriktade på att bidra till nya berättelser eller till att skapa nya erfarenheter. Den andra delen består av några reflektioner efter kursen.

Tankar leder till känslor som leder till beteenden som leder till tankar som leder till känslor. Så är vi vana att se det när vi beskriver förändring i individuella terapeutiska proceser. Parterapi handlar om interaktion mellan tre personer, möten som syftar till förändring i samspelet mellan de två personer som kommer till terapeuten. I det här sammanhanget föredrar jag berättelse i stället för tanke och erfarenhet i stället för beteende för att betona det interaktionella perspektivet. Känslor är i hög grad interaktionella, men de avspeglas i interaktionen via berättelser och erfarenheter. Vissa terapier adresserar mer direkt känslor (affekter, emotioner) men jag kommer här att inordna dem i det berättande eller erfarande facket.

Terapier som syftar till att förändra berättelser
Gemensamt för dessa är att terapeuten har en intervjuande roll. Hon talar med en av personerna i paret medan den andre får lyssna. Genom att interaktionen inom paret blockeras tvingas den ena parten att, ostörd av partnern men mer eller mindre vägledd av terapeuten, väva en berättelse. Denna kommer då att förhoppningsvis vara ny för den berättande själv och även för partnern. Terapeuten skiftar och ger sedan tid för partnerns berättelse, medan den tidigare berättaren får lyssna. Dessa nya berättelser leder till känslor och öppnar för nya handlingsmöjligheter. Terapeuten undviker i allmänhet att adressera dessa möjligheter direkt. I denna process frågar emellertid någon av parterna, eller rent av kommer med förslag till nya handlingsmöjligheter. Terapeuten intervjuar vanligtvis om dessa idéer, och det blir på så vis till en del av den nya berättelsen.  I terapirummet berättar man. Sedan får paret på egen hand praktisera nya erfarenheter.

Psykodynamisk parterapi
Psykodynamisk parterapi syftar till att förändra berättelser. Tidigare försökte man i parterapi följa en klassiskt psykoanalytiskt speglande hållning. För att en sådan hållning skulle fungera krävdes ett noggrant urval av par med återhållet samspel. För mer expressiva kontrahenter ledde det ofta till kaotiska samtalssituationer med eskalerande konflikter i rummet. En mer aktivt intervjuande hållning visade sig mer framkomlig. Via parternas respektive berättelser försöker terapeuten att lyfta fram förbisedda motiv och undangömda erfarenheter. En ny berättelse växer fram där A nu börjar lägga ihop pusselbitar på ett nytt sätt. Inte bara kan hon börja se sig själv, utan även partnern B i en ny dager. B å sin sida har inte hört denna berättelse. Men hon hör naturligtvis inte samma berättelse som A hör. Äldre tiders psykodynamiska terapier hade teorier som hävdade att det fanns korrekta tolkningar av omedvetet material. De olika varianterna av teorier som psykoanalysen gav upphov till stred om vilka dessa korrekta teorier var.  En sådan inställning har numera övergivits. Men trots det är det nog korrekt att säga att psykodynamiska terapeuter alla har tolkningsscheman som de utgår från, även om de oftast idag är snarare relationella eller affektteoretiska än driftsteoretiska.

Lösningsfokuserad parterapi
Liksom de psykodynamiska terapierna är detta ingen specifik parterapi, utan att allmänt terapikoncept som också kan tillämpas på par. De berättelser som genereras i lösningsfokuserad terapi är radikalt annorlunda än de psykodynamiska. De riktar sig mot framtiden snarare än mot de förflutna. De pekar mot lösningar snarare än mot patologi och konflikter. Typiskt för dessa berättelser är att de tar sin början i mirakelfrågan: "Hur skulle ni märka att problemet är löst?" Utifrån en detaljerad vision av det lösta problemet mejslar sedan terapeuten fram berättelser om hur man redan är en liten bit på väg mot denna och paret får fundera över vägar att gå vidare mot det önskade tillståndet. Huvudidén i denna berättelseförändrande terapi är att skifta bilden från ett problemtyngt par till ett par som är på väg att lösa sina problem och som har flera outnyttjade möjligheter.

Narrativ terapi
Jag utgår här från smal definition av narrativ terapi som syftar på det arbetssätt som utgår från Michael White och hans australiska kollegor. Det liknar i mycket det lösningsfokuserade, men uppehåller sig till en början mer i problemet. Man beskriver bekymren som något som ligger i samhälleliga diskurser och liksom utifrån invaderar paret. Man skiljer mellan den dominerande berättelse som gynnar patologi och passivitet och den undanträngda, men i terapin betonade, berättelsen.  Den terapeutiska processen försöker lyfta fram en marginaliserad berättelse om kompetens och framgång.

Språksystemisk terapi
I denna tradition tycks terapeuten vara mindre aktiv, men idén är densamma som de tidigare, alltså att försöka bidra till att en mer frihetsmobiliserande berättelse skapas genom samtalet. Man betonar här särskilt den lyssnande positionen, den reflekterande dialogen och pendlingen mellan ett inre och ett yttre samtal. Vissa terapeuter har en mer specifik intervjuande stil. Via cirkulära frågor stimulerar man kontrahenterna att fundera över sig själva, sitt beteende gentemot partnern, sina föreställningar om orsaker, möjligheter och katastrofer. Gemensamt är att man avsiktligt genom sin intervjustil blockerar kommunikation inom paret. En ny berättelse skaps genom att lyssna inåt och utåt.

Terapier som syftar till att ge nya erfarenheter

Kbt-parterapi
Kbt-pt börjar med att klargöra problemområden. Man undersöker områden som kommunikation, empati, intimitet, förmedling av känslor, tillit och möjligheter till förlåtelse. Parterna får göra listor på saker de vill förändra hos sig själva, hos partnern och i förhållandet. Terapeuten betar systematiskt av problemområden och ger hemläxor som är inriktade på övningar inom olika problemområden. Terapeuten blockerar alltså genom sitt bedömningsförfarande problematisk kommunikation inom paret och sätter dem så snart som möjligt i nya situationer där de får göra nya erfarenheter.

Parterapi utifrån strukturell familjeterapi
Här är teorin om gränser och subsystem central. Man undersöker paret som ses bestående av två system, föräldrasystemet och make-makasystemet. Dessa systems gränser mot andra system undersöks. Den strukturelle parterapeuten sätter tidigt igång paret i interaktion. Iscensättning är en central metodik. Paret iscensätter spontant i samtalet sin problematik, och den bildar utgångspunkten för terapeutens förståelse och interventioner.  Genom att i rummet uppleva nytt samspel öppnas möjligheter till förändring. I likhet med beteendeterapeuten ger den strukturelle terapeuten gärna hemuppgifter. Dock är hon noggrann med att först ha låtit paret pröva på den nya interaktionen under samtalet.

Gestaltterapi med par
Walter Kempler lärde ut en form av parterapi som var extremt här och nu-fokuserad.  "Stay with the feeling!" Utifrån hur samspelet inom paret utvecklade sig i samtalet stannade han upp inför sin intuitiva känsla för en känslomässig låsning inom paret. Via denna observation försökte han att få dem att uttrycka direkt till varandra vad de kände. Det var en iscensättning som liknar den strukturella, alltså att paret får pröva ett nytt samspel i rummet, men som skiljer sig i och med den affektiva fokuseringen.

Emotionellt Fokuserad Terapi
EFT liknar föregående men är mycket mer systematiskt uppbyggd. Utifrån en mer kognitiv inledning där negativa interaktionscykler identifieras går man sedan till den emotionella nivån. Vilka basala anknytningsbehov är det som ligger bakom de frustrerande känslorna i paret? Vilka är de primära emotionerna bakom de sekundära defensiva? Den emotionella omstruktureringen genomförs i en iscensättning där paret får hjälp att uttrycka sina sårbara känslor inför varandra och skapar därigenom en ny samspelserfarenhet.

Schematerapi med par
Liknar EFT genom att man utgår från frustrerade basala anknytningsbehov. Utöver kognitiva interventioner, som alltså utspelas på berättelsenivån, så arbetar man också med upplevelsebaserade och beteendeinriktade interventioner. Dessa aktiverar paret direkt i samspel med varandra. Genom att uttrycka känslor på ett nytt sätt eller göra samspelsövningar så får man en ny erfarenhet i paret.

Sammanfattningsvis är alla de senare beskrivna terapierna lika varandra genom att iscensättning av nya samspelsmönster är en central del av terapin. Terapeutrollen liknar mer regissörens än journalistens. Vilken stil är då bäst? Som vanligt borde man söka svar på denna fråga både på klientnivå och på terapeutnivå. Psykoterapi fungerar bäst när terapeuten känner att metoden passar henne och att hon behärskar den. Par brukar acceptera den metod som terapeuten lyckas förmedla till dem på ett övertygande sätt. Det finns ganska lite forskning på utfall av parterapi. EFT och olika KBT-tekniker har utforskats mest systematiskt av de ovan nämnda. Det behöver inte betyda att de är bättre eller mer effektiva än andra metoder. Men det skulle kunna vara så att metoder som arbetar både med intervjuande och iscensättning erbjuder bredare möjligheter och därför kanske kan passa flera par. Låt mig här hänvisa till Carlos Sluzkis klassiska text Blueprints. Han talar där om att det finns många olika vägar till att förändra berättelser i terapi. Men han hävdar också betydelsen av att man förankrar dessa nya berättelser i en levd erfarenhet.

Varen icke endast ordets hörare, utan också dess görare, som det står på orgelläktaren i Vreta Klosters kyrka.

Några anteckningar efter kursen i Vence

Vad väckte intresse? Av döma av den erfarna gruppen psykologer så var det en hel mängd frågor. Jag ska redovisa några teman som stod fram för mig efter kursen.

1. Att kunna styra om det behövs
Jag använde metaforen från ridning när ryttaren ger samtidigt framdrivande hjälp, skänkel, och bromsande hjälp, tygel. Hon ger dessa samtidigt och alternerande tills hästen förstår vad det är det handlar om och samlar ihop sig, böjer nacken och trampar under sig med bakbenen. Den är nu öppen för mer komplicerade hjälper som ska leda till att den är bredd att pröva nya rörelser. Att likna parterapi vid dressyr av en häst kan tyckas väl magstarkt. Poängen är emellertid att terapeuten och paret behöver känna den inledande kontrollen för att uppleva trygghet på det djupa vatten som man snart ska ge sig ut på. Lösa tyglar i början, och hästen drar med sig ryttaren tillbaka in i stallet, in i bekvämlighetszonen, även om det är mörkt och kallt och dåligt med hö där. Tygel och skänkel, då blir vi alla tre beredda att ge oss ut på nya äventyr!

Rollspelen gav talrika exempel på hur terapeuten styrde samtalet med förändringar i rösten, i tonfallet och i tempot. "Kan du vänta ett slag, vi kommer tillbaka till det där senare." Någon gång förstärkt av en lätt snudd på knät på den ena parten om det skulle bli alltför eldfängt. Vi såg Insoo Kim Berg i ett tidvis mycket eldfängt samtal. "Well come back to that", sa hon då och då. Men ibland räckte det inte till, utan paret drog iväg med sin process. Hon kunde då sitta en lång stund med ett lätt förskräckt men också fascinerat leende. När någon blev särskilt agiterad kring något om den andres beteende kunde kon kommentera med: ”So you really want that to change?"

2. Att fokusera på och hålla kvar tunga känslor
Flera i gruppen kände igen sig när vi noterade att terapeuten i rollspel, trots den klara intentionen att fokusera på affekter, ber en part kommentera den andre med: ”Vad tänker du om det? Det är inte konstigt. Familjeteterapin, och parterapin har i huvudströmmen varit kognitivt orienterad under en lång rad år. Därför blev övningarna att hålla kvar och fördjupa de svåra känslorna särskilt givande. Vi såg ett belysande exempel i ett rollspel. Den ena parten B skulle vara "svår", och han var det med besked. Terapeuten började med A och gjorde ett bra arbete med att fördjupa affekter. När han sedan gick över till B förändrades språket med ens. Vi hörde inte ett enda ”Hur känns det?” Men däremot konsekvent: ”Hur tänker du?”  Terapeuten blev överraskad av att se detta när vi spelade upp en filmad sekvens av samtalet. Han drog snabbt slutsatsen att det var en omedveten anpassning från hans sida till vad han uppfattat som en grundläggande svårighet hos klienten. Terapeuten fick ett nytt försök, tog upp affektfokuserande interventioner också mot B och lyckades nu bättre att komma fram. ”Var inte för snabba att i era huvuden sätta en diagnos på B, utan ge honom chansen”, kommenterade en kursdeltagare.

3. Affektteori och anknytning
Les Greenberg och Sue Johnson har gått före i att utforska emotionernas roll i parterapi. Utifrån deras forskning arbetade vi på kursen med att försöka nå de primära emotionerna bakom de sekundära. Den här distinktionen är central om man ska försöka ta sig bakom ett mönster av konflikt i upptrappning eller tystnad som fryser till is. De emotioner som ligger på ytan i sådana spel ses som sekundära, som defensiva strategier efter att man blivit sviken i sina försök att nå närhet, skydd, bekräftelse och kärlek. Jag är vansinnig för att du har sårat mig. Jag är på dig hela tiden för att jag är rädd at förlora dig. Jag skyddar mig bakom ett skal av likgiltighet för att det gör för ont att bli avvisad en gång till. Jag längtar efter närhet, men det vågar jag inte visa. Därför visar jag min irritation över att du inte ger barnen närhet.

Terapeuten får verkligen vara aktiv när hon försöker nå de här ofta väl inbäddade primära känslorna. Det räcker inte med att fråga om hur det känns, utan hon får också gå ett halvt steg före. Hon får föreslå de stora men sårbara känsloorden. Inte tolka, men lägga fram dem på försök. ”Kan det också finnas rädsla bakom ilskan? Jag kan tänka mig at du kan känna dig väldigt ensam ibland? Övergiven?” Sue Johnson pratar om evocative responding, ett uppväckande gensvar. Terapeuten försöker väcka upp de känslor som ligger och slumrar strax under medvetandets yta. När vi övade på detta blev det tydligt hur många av oss är så fast i inställningen att inte lägga något till, utan bara följa upp det klienten bjuder på. Men vi kunde också se hur givande det var att gå från de starka sekundära känslorna till de nyväckta primära. När dessa väl kunde uttryckas i nya dialoger till partnern började det hända saker.

4. Att iscensätta den nya dialogen
När jag lade upp kursprogrammet utgick jag från att de flesta skulle vara betydligt mer förtrogna med den berättande traditionen och den intervjuande terapeutstilen. Det visade sig stämma, och i utvärderingen betonades vikten av att vi ägnade en hel del tid att undersöka och träna på iscensättning. Här visade det sig att terapeutens attityd kan vara avgörande. Om ett osäkert par också anar osäkerhet i terapeutens röst, så blir det alltför lätt att svara nej på frågan: ”Skulle ni kunna prata med varandra om…?”  För den tvehågsne underlättar det om terapeuten säger: ”Jag skulle vilja att du… och du…” samtidigt som hon med kroppen visar hur klienterna ska vända sig mot varandra.

Gestaltning av önskad framtid och sårbar dåtid är en mycket speciell serie iscensättningar som kan användas i början av en parterapi (men också senare om man tycker att man kört fast i rutinmässiga samtal). Den bygger på ett arbete av Richard Chasin och hans medarbetare. Det knyter an till ett lösningsfokuserat och framtidsinriktat arbetssätt, men också, kanske överraskande, till teorin om anknytning och sårade anknytningskänslor.  Vi ägnade mycket tid till att göra tre gestaltningar i ett par. Den första handlar om att var och en av klienterna får regissera sin egen scen som visar i en kort dialog hur det ser ut när hon ser problemen som lösta. Det här blir en mycket stark upplevelse. För det första insisterar terapeuten på att scenen ska vara kort, konkret och tydligt förankrad i tid och rum. Avgörande här är att partnern B måste, helt utan att improvisera, i detalj följa A:s regianvisningar. Terapeuten låter dem göra omtagningar tills scenen sitter perfekt. A:s idealscen följs av B:s, som naturligtvis ser helt annorlunda ut. Redan här kan paret börja glömma bort sitt ursprungliga problem, det som de var så angelägna om att presentera i början av samtalet då de blev hejdade. Denna idealgestaltning föls av en ny scen som är kopplad till den förra men som kommer från kontrahentens tidigare liv. A får hitta en scen som är kopplad till den önskan som ligger bakom den ideala framtidsscenen. Den handlar alltid, visar det sig, om svikna anknytningsbehov. Efter en kort gestaltning av ”svekscenen” regisserar nu terapeuten tillsammans med A en reformerad dåtid. Partnern B får nu göra den roll som saknades i den ursprungliga sårande händelsen, hon får vara den trygga anknytningsfiguren som tröstar, bekräftar, lugnar. Att detta är oerhört starkt säger sig självt, och en livlig diskussion uppstod om detta passar för alla par och för alla terapeuter. Förmodligen inte, blev svaret. Men det viktiga här var dels att vi fick öva på och uppleva att snabbt i en terapi föra in något helt nytt. Att gå från här-och-nu och dåtid till framtid och sedan tillbaka igen. Och att som klient uppleva det överraskande att för en stund vara helt i kontroll av, och att bli lyssnad på, av sin partner. För människor som kommer till parterapi är detta ofta något helt nytt.

I EFT gör man också iscensättningar, men här kommer de senare i terapin. Det är när klienterna börjat ta fram sina undanskymda primära känslor och nu äger dem, som dessa ska förankras i nya positioner i samspelet med partnerns. Här får terapeuten ofta i början vara en nästan pedagogisk lots som föreslår de nya ovana orden för att försöka hitta fram till ett nytt, ärligare, intimare men också mer sårbart samspel med partnern.

5. Att ge hemuppgifter
Alla terapeuter gillat inte att ge uppgifter. Men vissa par vill verkligen ha det. Ge oss verktyg, kan de säga. För en allround parterapeut är det därför bra med ett MVG också i detta ämne.

Många terapeuter gör det felet att de ger allt för svåra hemuppgifter till par. Efter ett samtal där de intervjuat var och en av parterna ger de sedan paret att sätta igång med en helt ny typ av dialog på hemmaplan. Alltför ofta rapporterar de ett misslyckande.  ”Vi har inte riktigt haft tid”, är et vanligt svar. ”Efter det där uppträdet i tisdags hade jag uppriktigt sagt ingen lust”. Jag rekommenderar alltid att man prövar den nya svåra dialogen i samtalsrummet. Först när terapeuten hjälpt dem att lyckas med det där kan hon skicka hem dem med den uppgiften.

6.  Att ge avslutande återkoppling
Vi är nog ofta lite snåla med att ge återkoppling till par. Ibland håller vi inne med att ge dem vår syn på hur vi ser dem. Det kan bero på två saker. Det ena skälet är teoretiskt. Många terapeuter har en idé att all förändring ska komma inifrån. Terapeuten ska bara vara en underlättare som skapar ett sammanhang där det oförlösta kan komma fram. Det andra skälet är osäkerhet. Vi avvaktar med att säga något tills vi känner oss säkrare på vår bedömning.  Oavsett skälet till vår tystnad, så är klienterna ofta besvikna på uteblivna kommentarer. De vill veta ”vad vi tycker”.

Hur som helst var det en stor inspiration för gruppen att se Insoo Kim Berg vid två tillfällen ge fylliga återgivningar i slutet av samtalet. Utan att darra på manschetten och utan att fråga efter bekräftelse från paret så tog hon upp konkreta element och citat från samtalet och satte in dem i en ram av hopp. Hon använde sig av positiva omtolkningar, till exempel blev vad som såg ut som ett grälande samspel beskrivas som "en intensiv passion för relationen".  Med detta som förebild kunde vi träna på att ge lite fylligare budskap i slutet av samtal än vad vi vanligen gör.

8. Rollspel som kunskapande
Som läsaren har förstått handlade det mycket om rollspel. Men borde det inte ha varit riktiga par, undrar kanske någon. Jovisst, vi tittade också på en filmad terapi med ett riktigt par. Det var givande, men det kan inte ersätta den speciella kunskap som rollspel ger. Flera deltagare hämtade inspiration till sina rollgestaltningar från sina egna besvärliga klienter. Men, som någon påpekade, ju längre spelet håller på, desto mer kommer också den spelande personens egen livserfarenhet in i gestaltningen. ”Hur kändes det när terapeuten gjorde si eller så”, blev en återkommande fråga. Den återkoppling som då kom gav de deltagande terapeuterna direktkunskap, ofta överraskande sådan, om hur interventioner kunde upplevas.

Efter årtionden av rollspelande i utbildningssammanhang blir jag bara mer entusiastisk. Framförallt över den kunskap som terapeuterna redan har och som plockas fram på några ögonblick i gestaltningen av nya mänskliga dilemman. Någon gång märkte vi att vi stannade upp väl länge i en viss problematik. Då "gjorde vi en Parlamentet". Det innebar, precis som i det populära TV-programmet, att vi visade en remsa för någon i paret med en uppmaning att ändra stil: "Du har plötsligt blivit mycket mer öppen känslomässigt. Men samtidigt har du ett envist sätt börjat dra in svärmor i samtalet".  Det gick utmärkt, men det var inte alltid lätt för terapeuten at hänga med i svängarna.

Kunde kursen varit bättre? Säkerligen, och vid utvärderingen kom många tänkvärda synpunkter. Den greppade över mycket, men det passade också gruppen av erfarna terapeuter. De fick något att bita i, dels lite nytt men också möjlighet att få kollegors syn på och praxis med välkända svårigheter för parterapeuter.

Referenser:
Insoo Kim Berg: Irreconcilable differences. Video.
Richard Chasin et al: Action methods in systemic therapy: Dramatizing idealized future and reformed past with couples. Family Process 1989.
Carlos Sluzki: Transformations. A Blueprint for narrative changes in therapy. Family Process 1992.