2017-04-19

Psykologisk kompetens saknas bakom omdanande förslag

DEBATT. Det reella problemet med expertgruppen för nationella behandlingsriktlinjer vid depression och ångestsyndrom handlar om betydligt mer än synen på psykoterapi och evidens. Problemet är att den bland annat saknar kompetens om psykologin som vetenskap, men expertgruppen har ändå lagt ett detaljerat och omdanande förslag åt landets mäktigaste vårdadministratör, Socialstyrelsen. Det skriver psykologen Ulf Hjelm i ett debattinlägg.

Ulf Hjelm

Socialstyrelsens expertgrupp har kritiserats för sitt biologiskt medicinska perspektiv och att den har en snäv syn på evidens om psykologisk behandling. Kritikerna menar att det också finns evidens för PDT, psykodynamisk terapi och IPT, interpersonell terapi, och att evidensnormerna är annorlunda i andra länder än i Sverige.

Det reella problemet med expertgruppen handlar om betydligt mer än synen på psykoterapi och synen på evidens. Problemet med expertgruppen är att den saknar kompetens om psykologin som vetenskap, odlar psykoterapeutiska särintressen, inte är uppdaterad på vårdverkligheten men ändå har lagt ett tydligt, detaljerat och omdanande förslag åt landets mäktigaste vårdadministratör, Socialstyrelsen. 

Det finns några bra tankegångar i de nya riktlinjerna. Som att psykologisk behandling sätts före psykofarmaka, mer somatisk undersökning behövs vid psykisk ohälsa, utredning/kartläggning går före behandling, mer psykopedagogik och fler kvalificerade suicidriskbedömningar är önskvärda.   
Just därför tyckte jag att det var viktigt att visa – för politikerna och beslutsfattarna - att expertgruppen inte heller är påläst och uppdaterad om dagens vårdverklighet och vad som redan finns inom modern psykologisk och psykosocial behandling i landstingens och kommunernas regier.

Jag hoppas att expertgruppen blir inbjuden av Rikskriscentrum att göra studiebesök på några av landets samtalsmottaningar för våld i nära relationer och att de blir inbjudna till några av landets mottagningar på Första linjen och till Barn- och familjehälsan i Gävleborg. För att bara nämna några verksamheter i den nya öppenvården.

Med begreppet ny öppenvård avser jag de verksamheter som strävar efter tidig insats, hög tillgänglighet, närhet och som fokuseras på specifika grupper och behov. Den nya öppenvården finns i gränssnitten mellan sjuk- och hälsovård, i landstingets, kommunens eller i bådas regi eller hos privata vårdaktörer. Samverkan mellan flera huvudmän är inte sällan ett kännetecken.

Expertgruppen nämner inte Första linjen. Expertgruppen rekommenderar SCID-1 eller MINI som komplement i den specialiserade vården, att man kan erbjuda MINI i primärvården, att KBT används som enda psykologiska behandlingsmetod för alla nämnda syndrom.

VISIT är visserligen endast ett litet obetydligt exempel från glesbygden i norra Värmland. Men innan vår mottagning startade på första linjen fanns redan 2011 hos vår ledningsgrupp önskemål att vi skulle använda MINI och MINI-kids. Vi undersökte då också förutsättningarna för BCFPI och DAWBA, de andra stora bedömningssystemen som börjat användas.

Inget var lämpligt för oss utifrån våra målsättningar och våra yrkeskompetenser samt utifrån arbetsinsats, förväntat utfall och att vi också skulle arbeta med tidiga och förebyggande insatser i skolan. Vi såg det varken som meningsfullt eller möjligt att screena alla besökare mot diagnoser i diagnossystemen IDC-10 eller DSM – IV (idag DSM 5).

Våra erfarenheter efter drygt fem års arbete är entydiga. Vi klarar oss utmärkt utan MINI, SCID-1 och MINI-kids eftersom vi använder andra sensitivare och effektivare skalor och test. Dagens klienter söker dessutom hjälp med mycket olika förutsättningar med allt från minimal till mycket svår psykisk ohälsa och med skiftande insikt om sin problematik. Många klienter är väl pålästa, exempelvis från 1177, medan andra inte alls har reflekterat över sin psykiska ohälsa. Ändå är sökorsakerna stabila, år efter år, visar vår statistik. De allra vanligaste sökorsakerna är ångest, depression, önskan att få prata, rådgivning och relationsproblem.

På VISIT tar vi emot alla som söker, och vi behandlar och kartlägger samtidigt. Tidigt prioriterade vi noggranna suicidriskbedömningar indikerat. Vi lotsar vid behov klienterna vidare till specialistnivån och samverkar med många andra utifrån våra gemensamma samverkansrutiner.

Jag menar att modern sjukvård, hälsovård och socialvård redan använder och behöver använda långt mycket mer än KBT i behandlingen av psykisk ohälsa som depression och ångestsyndrom. Redan idag arbetar ett stort antal yrkesgrupper med sådan behandling med många fler vetenskapliga synsätt och metoder än som nu rekommenderas, och att begränsa den mångfalden så kraftigt är inte särskilt klokt och omtänksamt.

I slutet av remisstiden kom Socialstyrelsen med några förtydliganden. De skrev bland annat att de vill öka mängden psykoterapi. Huvudproblemet är att förslaget läggs utan en fördjupad analys av det reella vårdbehovet i dagens Sverige. Psykoterapi, psykologisk utredning och behandling, psykosocial behandling och psykopedagogisk behandling är mycket olika behandlingar.  Ändå skriver socialstyrelsen att just mängden psykoterapi – som KBT - skall öka.

Socialstyrelsen slår också fast att den ökade psykiska ohälsan ökar behovet av psykoterapi. Vi som arbetar med behandling av psykisk ohälsa ser att det är betydligt mer än psykoterapi som KBT som behövs i den nya öppenvården på familjecentraler, första linjen, barn- och familjehälsan, ungdomsmottagningar, samtalsmottagningar på Vårdcentraler och på Kris- och traumacentra, med flera. Även det preventiva arbetet, exempelvis i skolan, för depression och ångest behöver en helhetssyn på insatser och åtgärder.

Slutligen skrev Socialstyrelsen i sitt förtydligande: ”Enligt patientlagen har varje enskild patient rätt att i samråd med behandlande läkare välja mellan de olika behandlingar som har stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. Riktlinjerna är rekommendationer på gruppnivå som ett stöd för dem som fattar beslut om hur sjukvårdens begränsade resurser ska fördelas och tar inte ställning till enskilda individers vårdbehov. I det enskilda fallet är det alltid behandlande vårdpersonal som har ansvaret för att i vårdmötet ihop med patienten göra en bedömning av patientens behov och i samråd med patienten välja den behandling som patienten föredrar inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet.”

Exakt så är det. Men en nästan identisk text finns också för de försäkringsmedicinska beslutsstöden. Ändå slog beslutsstödens rekommendationer på gruppnivå igenom som en lag på individnivå. Förändringen gick mycket fort.

Förslaget till nya nationella riktlinjer innebär att dagens vård av depression och ångest snävas in, biologiseras och psykiatriseras. Vilket inte är särskilt genomtänkt och klientvänligt. Det är förvånande att KBT-rörelsen är så tyst i frågan, som om man är nöjd med Socialstyrelsens KBT-certifiering?
Frågan visar hur osjälvständiga vi svenska psykologer är och att den gamla prestigekampen mellan beteendeterapi och psykoanalys om ”bästa” vetenskap och bästa evidens fortfarande lever. Att odla psykologiska särintressen så starkt som expertgruppen gör gagnar varken psykologer eller psykoterapeuter. Behandlingspsykologi är en multifaktoriell och mångskiktad vetenskap som består av många mycket olika men lika värdefulla inriktningar och traditioner.