2016-09-27

Anette Rödin, psykolog:
”Bristande tillit kan leda till deprofessionalisering av psykologrollen”

DEBATT. Förståelse för psykologrollen leder till ökad tillit och förtroende, och för vad som gör den unik i förhållande till andra professioner. Utan förståelse för att komplex problematik kräver bred kompetens blir vi bortrationaliserade i jakten på effektivitet och minskade kostnader. Det skriver psykolog Anette Rödin.

Anette Rödin

Psykologer arbetar i olika roller och relationer, med ett brett spektrum av arbetsmetoder, underställda juridiska och yrkesetiska krav om att utforma vården utifrån patientens behov i enlighet med evidensbaserad forskning [7]. Många av psykologers yrkesmässiga relationer och arbetsuppgifter är dock inte möjliga att reglera formellt utan är beroende av den enskilde psykologens yrkesetiska medvetenhet, ansvarskänsla och yrkesmässiga kompetens [2]. Att integrera ny kunskap med tidigare erfarenheter i bedömning och att utveckla och individanpassa behandling är med andra ord viktiga komponenter i psykologers yrkesverksamhet.

Det faktum att psykologkåren har en heterogen yrkesidentitet som vilar på en bred och splittrad kunskapsgrund kan i praktiken medföra vitt skilda bedömningar avseende diagnostik och insatser med risk för att tillit och förtroende för psykologers verksamhet undermineras med striktare styrning och minskad autonomi som följd [6]. Det är inte bara patienter och närstående som kan brista i tillit utan även andra yrkeskategorier som läkare och socionomer, vilket i sin tur får konsekvenser för professionens legitimitet, autonomi och auktoritet vilka är grundläggande villkor för psykologers verksamhet.

Följande fiktiva fallbeskrivning, hämtad ur kliniska erfarenheter från barn- och ungdomspsykiatri, speglar komplexiteten avseende bedömning och behandling av psykisk ohälsa:

Lina är 14 år och kommer till BUP på grund av ångest och ätstörningsproblematik. Hon styrs av tvingande rutiner kring mat och träning och har på kort tid gått ned i vikt samt att hon har skurit sig på armar och ben. Föräldrarnas förväntan är specialistvård avseende ätstörning och självskada.  Efter inledande samtal med familjen tas ärendet tas upp på behandlingskonferens där delade meningar råder kring aktuell vårdplan. Läkaren i teamet anser att Lina, enligt DSM, uppfyller kriterier för tvångssyndrom och att hon bör behandlas med psykofarmaka. En av psykologerna med utbildning i kognitiv beteendeterapi föreslår exponering med responsprevention, vilket har god evidens för tvångsproblematik. En annan psykolog, med ett systemorienterat perspektiv, lyfter fram destruktiva relationsmönster och bristande kommunikation i familjen samt behov av familjeterapi. En tredje psykolog med psykodynamisk bakgrund framhäver moderns återkommande depressioner och dess betydelse för tidig anknytning och utveckling av impulskontroll och emotionell reglering. En nyanställd psykolog med bakgrund inom neuropsykiatri föreslår fördjupad utredning med frågeställning om autismspektrumtillstånd. Ytterligare en frågeställning som lyfts fram är personlighetsrelaterad problematik, emotionell instabilitet, och behandling med DBT.

Psykologi som profession har det senaste århundradet skiftat mellan olika paradigm, med grundforskning utifrån olika huvudområden men även gränsöverskridande forskning mellan olika discipliner [5]. Psykologins historia utgörs av en splittrad mängd skolor med olika inriktningar [4] och i slutet av 1950-talet [5] startade psykologutbildningen som med åren har genomgått stora förändringar. Dagens aktiva psykologer utgör därmed en heterogen yrkesidentitet [3] vilket ytterligare riskerar att förstärkas i samband med etablering av vidareutbildningar som specialist- och terapeututbildning.

Olika förklaringsmodeller försöker förstå det mönster av samspelande faktorer som ger upphov till det mänskliga psyket och den modell som används för diagnosticering och behandling ligger därmed till grund för förståelse av patientens psykiska ohälsa [1]. DSM, Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, och ICD, International Classification of Diseases, är två scheman som anger vilka avvikande beteenden som är patologiska och diagnostiserar psykiatriska störningar utan att ta ställning till orsak eller etiologi. Fördelarna är att med en gemensam modell blir teori och fakta, diagnos och behandling koherenta, men psykologens yrkesutövning är något annat än mekaniska tillämpningar av teorier och observationer. Problemen är unika och behäftade med osäkerhet och ambivalens och de föreligger inte på ordnade, lättåtkomliga och enkelt kategoriserbara sätt [4].

Frågeformulär och olika registreringar är ofta inriktade på att fånga in ett begränsat antal dimensioner eller kvaliteter i människans fungerande, varmed man riskerar att gå miste om helhetsperspektiv och komplexa mönster [5]. En del forskare hävdar att psykologin inte bör sträva efter maximal objektivitet och experimentell kontroll, utan menar att det subjektiva meningssökandet mellan människor är nödvändig [5]. Psykiska störningars etiologi bör ses som mångfaktoriell, det vill säga med en möjlig koppling till såväl fysiologiska, som psykologiska och sociala faktorer, var för sig eller i förening, vilket bör beaktas i både diagnostik och behandling [3]. Via utbildning, praktiktjänstgöring och yrkespraktik utvecklar psykologer en fingertoppskänsla, vilket utgör ett nödvändigt smörjmedel för att formella och teoretiska principer och riktlinjer ska fungera. Drivkrafterna kan inte enbart vara vetenskapliga principer som gäller alla utan snarare tolkande dialoger tillsammans med individen för att fördjupa förståelse utifrån erfarenhet och kunskap [4].

Skillnader i sätt att se på psykiska symtoms etiologi och behandling kan kopplas till olika kompetensområden, det vill säga skillnader i kunskapsbas beroende av när man gått sin utbildning och vilken inriktning man valt. Även rådande trender och politiska styrmedel får stor inverkan genom att på olika sätt styra vilken information som samlas in, hur den tolkas och vilka insatser som erbjuds. I det tidigare beskrivna fallet, med Lina, kommer insatserna att se olika ut beroende av vilken förklaringsmodell man väljer och vilken information som samlas in. Resultatet kan komma att avvika från de förväntningar som finns hos patient och närstående men även inom det psykiatriska teamet.

För att nå full förståelse för den enskilde individens psykiska ohälsa krävs en bred utredning av kognitiva och sociala färdigheter, men även bedömning i ett kontextuellt perspektiv. En grundläggande förutsättning för detta är att rätt kunskap och kompetens för verksamhetsområdet prioriteras vid rekrytering. Vidare krävs ett kontinuerligt och omfattande kunskapsinhämtande samt tid för reflektion och kunskapsutbyte. Fortbildning inom respektive kompetensområde är viktigt då utvecklingen avseende kunskap och metoder sker i snabb takt och kompletterar eller ersätter tidigare praxis. Psykiatriska team som inkluderar psykologer med olika teoretisk grund ger ett bredare perspektiv på problematiken och ökar förutsättningarna för att förklaringsmodeller och behandlingsinsatser motsvarar patientens behov. Patientens delaktighet i utredningen leder också till en mer samstämmig förståelse för problematiken vilket stärker motivationen att ta till sig resultatet av utredning och att tillgodogöra sig kommande insatser.

En öppen och utforskande hållning är med andra ord av stor vikt för resultatet av utredning och bedömning men innebär samtidigt en risk för bristande tillit och förtroende från patienter, närstående och kollegor. Utan tillit och förtroende för professionen kan psykologer få svårt att hävda diskretion, det vill säga att självständigt bedöma och behandla. Detta märks bland annat i rekryteringssammanhang där vår kompetens ofta jämställs med övrig paramedicinsk personal, varmed glappet till läkarkåren blir allt större. Förståelse och respekt för vad psykologrollen innebär och måste innebära leder till ökad tillit och förtroende, det vill säga förståelse för dess grundläggande förutsättningar, villkor och teoretiska bakgrund vilket gör den unik i förhållande till andra professioner som konkurrerar inom samma verksamhetsområde.

Utan förståelse för att komplex problematik kräver bred kompetens blir vi bortrationaliserade i jakten på effektivitet och minskade kostnader. Det kan även innebära att andra yrkeskategorier tar sig in på psykologens arena och hävdar att deras metod för bedömning och behandling är bättre eller likvärdig som till exempel utredning med QB-test och läkemedelsbehandling, varmed vi åter skulle närma oss ett mer naturvetenskapligt förhållningssätt avseende psykisk ohälsa. Bristande tillit och förtroende kan med andra ord leda till deprofessionalisering av psykologrollen genom att de grundläggande villkoren för professionen (legitimitet, autonomi och auktoritet) undermineras.

Referenser
1. Abbott, A. (1988). The system of professions. An essay on the division of expert labor. Chicago: The University of Chicago Press.
2. Björngren Cuadra, C., & Fransson, O. (2012) Tillit och förtroende: Ständiga utmaningar för professionella. Malmö. Gleerups.
3. Blomqvist, S. (2009) Kompetensutnyttjande i mångprofessionella psykiatriska team. Linköping Studies in Arts and Science No. 491
4. Brante, T. (2014). Den professionella logiken.  Hur vetenskap och praktikförenas i det moderna kunskapssamhället. Stockholm: Liber.
5. Hwang, P. (2007) Vår tids psykologi. Köping. Natur och kultur.
6. Jonnergård, K., Funck, E., & Wolmesjö, M. (red.) (2008). När den professionella autonomin blir ett problem. Växjö: Växjö University Press
7. SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet.
Yrkesetiska principer för psykologer i Norden. Sveriges Psykologförbund 1998. http://www.psykologforbundet.se/www/sp/hemsida.nsf/objectsload/yrkesetiska/$file/yrkesetiska.pdf