Journalföring

Kravet på journalföring gäller vid vård av patienter. Även utredningar och bedömningar räknas som vård när du som legitimerad psykolog gör dem (även om de inte leder fram till någon vård eller behandling), oavsett vilken organisation du arbetar inom eller vad din tjänstebenämning är.

Handledning till personal räknas inte som vård och behöver inte journalföras.

Bestämmelser om journalföring finns i Patientdatalagen och i Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården.

En handbok till stöd för tillämpningen av föreskrifterna finns också på Socialstyrelsens hemsida.
Den är till stor hjälp för många psykologer och är sökbar på olika ämnesområden.

Du måste också ta reda på hur rutinerna ser ut för journalföring inom just din verksamhet. Varje vårdgivare har ett ansvar för att säkerställa att det finns rutiner för hur patientuppgifter ska dokumenteras och hanteras.

Det främsta syftet med en patientjournal är att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal är även en informationskälla för pa­tienten, ett stöd vid kvalitetsuppföljning och utveckling av verksamheten, vid tillsyn och rättsliga krav, samt för forskningen. 

Journalen ska innehålla de uppgifter som är väsentliga för vården, och alltid innehålla följande uppgifter:  

  • patientens identitet
  • väsentliga uppgifter om bakgrunden till den vård patienten fått
  • uppgifter om den diagnos som ställts och anledningen till mer betydande åtgärder,
  • väsentliga uppgifter om vad som gjorts och vad som är planerat,
  • uppgifter om den information som lämnats till patienten
  • uppgift om vem som gjort en viss anteckning och när den gjordes.

 

Psykologiska test – också journalmaterial!

 Resultatet av genomförda tester anses vara väsentliga uppgifter för patientens vård, och ska därför sparas i journalen, tillsammans med utlåtandet.

I Socialstyrelsens handbok om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården anges följande (sid. 74):
"Resultatet av genomförda psykologiska tester räknas enligt Socialstyrelsens bedömning som väsentliga uppgifter för patientens vård och behandling. Det är därför viktigt att resultatet sparas i patientjournalen tillsammans med ett psykologutlåtande. Även det psykologiska testmaterialet utgör journalhandlingar och måste därför sparas."
Testen omfattas av särkskilda sekretessregler enligt 17 kap. 4 § Offentlighets- och sekretesslagen. Det innebär att delar av testmaterialet omfattas av sekretess även i förhållande till patienten.
Sådana journalhandlingar måste förvaras så att endast behöriga testanvändare har tillgång till testmaterialet. Det måste dock antecknas i patientens journal att det finns journalhandlingar i form av testmaterial och var de förvaras.

(Ur Socialstyrelsen handbok)

Psykologörbundet har antagit rekommendationer om testmaterial 2013
Rekommendationen är, liksom Socialstyrelsen, att allt testmaterial ska sparas. Tolkningen utgår ifrån Patientdatalagens ”västenligt för vården”.